Plano de saúde pagará materiais após autorizar cirurgia completa e voltar atrás

A juíza de Direito Marian Najjar Abdo, da 4ª vara Cível de Santo Amaro/SP, declarou a inexigibilidade de débito cobrado a beneficiária por hospital particular, condenando seguradora a pagar a dívida diretamente à unidade.

Na decisão, a magistrada entendeu que houve conduta contraditória por parte da operadora, que inicialmente autorizou a internação e o procedimento cirúrgico e, posteriormente, negou o custeio dos materiais utilizados.

A beneficiária relatou que foi submetida ao procedimento cirúrgico no hospital da rede conveniada, com autorização expressa do plano de saúde. No entanto, após a cirurgia, foi surpreendida com a cobrança de R$ 46 mil pelo hospital, correspondente ao uso de materiais que teriam sido excluídos da cobertura pela operadora.

Em defesa, a seguradora alegou que o contrato não era adaptado à lei dos planos de saúde (9.656/98) e que a negativa de custeio ocorreu de forma legítima, com base em revisão fundamentada. O hospital, por sua vez, argumentou que a cobrança se deu de forma regular, diante da recusa da operadora.

Ao analisar o caso, a magistrada afirmou que, embora o contrato da paciente não estivesse adaptado à legislação vigente, isso não afasta a aplicação do CDC. 

"Agrava-se a situação quando sopesado que a negativa se deu em comportamento contraditório por parte da operadora de plano de saúde, levando em conta que ela inicialmente autorizou sem ressalvas os procedimentos e os materiais e, concluída a cirurgia, reverteu seu posicionamento", acrescentou.

Destacou ainda que os materiais cobrados eram "indispensáveis à realização do procedimento".

Segundo a juíza, "não cabe à corré estabelecer os moldes do tratamento que deve ser realizado", especialmente quando se trata de insumos essenciais à cirurgia, prescritos por médico responsável.

Diante disso, condenou a operadora ao pagamento dos valores.

Fonte: Migalhas

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