Cirurgia negada pelo plano de saúde: entenda por que você pode recorrer à Justiça

Descobrir que o plano de saúde negou a autorização para uma cirurgia necessária pode ser frustrante, especialmente quando o procedimento foi indicado por um médico de confiança e é essencial para a saúde do paciente.

Em muitos casos, operadoras utilizam justificativas técnicas e burocráticas para recusar a cobertura, como:

• A alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

• A existência de parecer divergente da junta médica da operadora;

• A aplicação de cláusulas contratuais como carência ou Cobertura Parcial Temporária.

Essas negativas, porém, nem sempre são legítimas. É importante que o consumidor saiba que a legislação brasileira oferece mecanismos de proteção para garantir o acesso ao tratamento prescrito.

O que diz a Lei dos Planos de Saúde?

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, foi reforçada por entendimentos do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que reconhecem que o rol da ANS não é taxativo, mas exemplificativo.

Ou seja: os procedimentos listados pela ANS são uma base mínima de cobertura, e não uma lista definitiva. Quando um médico responsável atesta a urgência ou necessidade de uma cirurgia, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento apenas por ele não constar no rol.

Além disso, a recusa de cobertura para tratamentos indicados por profissionais qualificados pode ser considerada abusiva e ferir direitos fundamentais à saúde e à vida do paciente.

Como agir diante da negativa?

Caso a operadora negue a autorização da cirurgia, o paciente pode adotar os seguintes passos:

1. Solicitar a justificativa por escrito da recusa do procedimento;

2. Guardar toda a documentação médica, como laudos, prescrições e pareceres;

3. Buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de uma ação judicial;

4. Se necessário, ingressar com medida judicial de urgência, solicitando liminar para garantir a realização imediata da cirurgia.

A Justiça tem reconhecido, com frequência, o direito dos pacientes à cobertura de procedimentos indispensáveis, inclusive com decisões rápidas em casos de urgência.

Garantir o acesso à saúde é um direito

A recusa indevida de procedimentos por parte dos planos de saúde é uma das maiores fontes de judicialização na área da saúde suplementar. Mas a boa notícia é que o sistema jurídico brasileiro oferece ferramentas eficazes para proteger o consumidor e assegurar que ele receba o tratamento de que realmente precisa.

Se você ou alguém próximo está enfrentando esse tipo de situação, o ideal é buscar apoio de um advogado com experiência em Direito à Saúde, que poderá orientar cada passo com segurança e assertividade.

Autoria de Dra. Kátia Viegas por WMB Marketing Digital

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